워싱턴·애리조나·오하이오·오클라호마·뉴저지·텍사스 등 6개 주가 2025년 1월 1일부터 인공지능(AI)을 활용한 새로운 메디케어 사전승인 제도를 시범 운영한다.
이 시범사업은 ‘낭비적·부적절 진료 감축(Wasteful and Inappropriate Service Reduction, WISeR)’ 모델로, AI가 외래 진료 중 ‘저가치 서비스’로 분류된 일부 시술의 보험 승인 여부를 판단하게 된다.
연방 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 “AI 기술을 통해 사기·낭비·남용을 근절하고 기존보다 효율적인 승인 절차를 구축하겠다”고 밝혔다.
CMS 국장 메흐메트 오즈는 “기술의 속도와 임상 경험을 결합해 불필요한 의료 절차를 줄이면서 메디케어를 21세기로 진입시키는 모델”이라고 설명했다.
그러나 의료 및 재정 전문가들은 해당 제도가 ‘합법적 청구 거부의 증가’를 초래할 수 있다고 우려한다.
9i캐피털 그룹의 CEO 케빈 톰프슨은 “보상이 거부된 건수에 따라 인센티브가 주어지는 구조라면, 그 결과는 명확하다.
거부가 더 많아질 것”이라고 경고했다. 그는 “AI 알고리즘이 비용 절감을 목표로 설계될 경우, 적법한 청구까지 기계적으로 거부할 위험이 있다”고 덧붙였다.
재정전문가 마이클 라이언도 “메디케어가 60년간 유지해온 ‘무(無)사전승인’ 체계를 깨뜨리는 조치”라며 “민간 보험처럼 기업 이익이 환자와 진료 사이에 개입되는 첫 단계가 될 수 있다”고 지적했다.
현재 전체 메디케어 수급자의 절반 이상이 ‘전통 메디케어(Original Medicare)’에 속하며, 이들은 이전까지 주로 민영화된 ‘메디케어 어드밴티지’에서만 시행된 사전승인 절차를 경험하게 된다.
이번 AI 시범사업은 신경 자극, 통증 완화용 스테로이드 주사, 경부 융합, 무릎 수술, 발기부전 치료, 일부 피부 대체 치료 등이 대상이다.
전문가들은 이번 6년간의 시범사업(2031년 종료 예정)이 향후 전면 확대의 시험대가 될 것으로 전망한다.
반면 CMS 측은 “시범 운영을 통해 부작용과 거부 사례를 최소화하고 제도적 안정성을 확보한 뒤 확대 여부를 결정하겠다”고 밝혔다.
